BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh võng mạch Đái tháo đường (ĐTĐ) là hệ quả trực tiếp của tăng đường huyết mạn tính gây phá hủy mao mạch trên võng mạc, dẫn đến sự rò rỉ mao mạch và tắc nghẽn mao mạch, có thể gây giảm thị lực và mù hoàn toàn.  Bệnh ĐTĐ có thể gây nên bệnh đục thủy tinh thể, glocom (tăng nhãn áp), giảm khả năng tập trung thị lực và chứng song thị, cần phải tập trung vào bệnh võng mạc ĐTĐ do tỷ lệ mới mắc đang gia tăng nhanh chóng và đây là dạng bệnh gây giảm thị lực có thể phòng tránh được.

Bệnh võng mạc ĐTĐ là một chỉ dấu của tăng nguy cơ biến chứng hoặc tử vong (chủ yếu do bệnh tim mạch), nhất là ở giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh.

1.1. Võng mạc

Võng mạc là các lớp sợi thần kinh của mắt, có vai trò tiếp nhận ánh sáng, hình ảnh mắt thu nhận được đến não, và ngược lại truyền hình ảnh mà não phân tích được đến mắt, trong đó hoàng điểm là quan trọng nhất cho hình ảnh tinh tế nhất.

Hình 1. Hình ảnh võng mạc mắt bình thường

1.2. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là bệnh lý tại võng mạc gây ra do bệnh lý đái tháo đường. Bệnh VMĐTĐ xảy ra hầu hết ở các trường hợp đái tháo đường tiến triển sau 10-15 năm. Theo thống kê, nhìn chung sau 15 năm bị đái tháo đường, 2% bệnh nhân sẽ mù, 10% bệnh nhân thị lực kém.

Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất từ 20-65 tuổi.

II. Cơ chế bệnh sinh

Bệnh sinh của bệnh VMĐTĐ là một bệnh lý vi mạch máu ảnh hưởng đến các tiểu động mạch võng mạc, trước mao mạch, mao mạch và các tiểu tĩnh mạch. Có cả 2 nguyên nhân là sự tắc nghẽn vi mạch máu và xuất huyết.

Tổn thương thành mạch võng mạc biểu hiện bằng mất tế bào nội mạch, màng đáy dày lên, các vi phình mạch, thành mạch bị xơ hóa, rối loạn chức năng, tắc mạch gây giảm khả năng tưới máu, thiếu oxy tổ chức, thành mạch có thể vỡ gây xuất huyết, tính thấm thành mạch tăng gây xuất tiết.

Những tắc mạch gây thiếu máu, kích thích tăng sinh các mạch máu mới còn gọi là tân mạch. Các mạch máu mới này rất yếu, dễ dàng vỡ bất cứ lúc nào, gây xuất huyết võng mạc giảm thị lực.

2.1. Các yếu tố di truyền:

Có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh võng mạc. Trong số 467 người thân trực hệ của 372 bệnh nhân trong nghiên cứu thử nghiệm và kiểm soát biến chứng của bệnh đái tháo đường (DCCT), bệnh võng mạc nặng cao gấp 3 lần trong số những người thân của bệnh nhân có bệnh võng mạc so với những người thân của bệnh nhân không có bệnh võng mạc.

2.2. Một số yếu tố khác làm tăng nguy cơ bị bệnh võng mạc ĐTĐ:
          + Yếu tố chủng tộc: ví dụ như người Hispanic, người Mỹ gốc Phi.

  + Thuốc: Có một số trường hợp phù hoàng điểm xảy ra ở bệnh nhân điều trị rosiglitazone, có thể do nguy cơ bị giữ nước hoặc bị suy tim.

  + Liên quan với bệnh thận: Mối liên quan giữa bệnh võng mạc và bệnh thận ĐTĐ độc lập với mức độ tăng đường huyết và thời gian bị ĐTĐ, gợi ý rằng hai biến chứng này có thể có cơ chế chung. Albumin niệu (>200mcg/24^h) là yếu tố dự báo bệnh võng mạc ở người Hispanic nhưng không rõ ở người da trắng.

III. PHÂN LOẠI BỆNH VÕNG MẠC DO ĐTĐ:

Phân loại VMĐTĐ thực sự phức tạp và đa dạng, có nhiều phân loại.

3.1. Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ theo “Phân loại Quốc tế bệnh Võng mạc ĐTĐ” làm cơ sở cho việc điều trị phù hợp

         Bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nền: vi phình mạch có thể quan sát trên lâm sàng đầu tiên, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết cứng, phù võng mạc. Bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nền không cần điều trị laser, tái khám hằng năm và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, thiếu máu, suy thận.

                             Hình 2: (Võng mạc bình thường) (Bệnh VMĐTĐ – giai đoạn nền)

         Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường: phù, xuất tiết cứng hố trung tâm, nguyên nhân thường gặp nhất của giảm thị lực ở bệnh nhân tiểu đường

 + Bệnh lý hòang điểm khu trú: vùng rò rỉ giới hạn rõ kèm xuất tiết cứng

 + Bệnh lý hòang điểm lan tỏa: phù hòang điểm dạng nang

 + Bệnh lý hòang điểm thiếu máu cục bộ giảm thị lực kèm biểu hiện tương đối bình thường của hòang điểm mặc dù có xuất huyết, xuất tiết nơi khác. Xác định trên chụp mạch huỳnh quang

 + Bệnh lý hòang điểm hỗn hợp phù hòang điểm lan tỏa, thiếu máu cục bộ.

    Hình 3: Hình ảnh Phù hoàng điểm với các xuất tiết cứng quanh hoàng điểm.

         Bệnh VMĐTĐ tiền tăng sinh: tất cả các sang thương gây thiếu máu cục bộ võng mạc, biến đổi tiểu tĩnh mạch dưới dạng chuỗi hạt, các tiểu động mạch thu hẹp và tắc nghẽn, nốt dạng bông, xuất huyết dạng vết, những bất thường vi mạch.

Hình 4: Hình ảnh bệnh VMĐTĐ tiền tăng sinh   

IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH MẮT ĐTĐ:

4.1 Yếu tố nguy cơ

+ Thời gian bị bệnh ĐTĐ, bệnh càng lâu càng có nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường

+ Đường huyết không ổn định đặc biệt HbA1c, một số nghiên cứu cho thấy tăng HbA1c tăng lên 1% sẽ làm nguy cơ bệnh VMĐTĐ lên 18%.

+ Tăng huyết áp

+  Tăng cholesterol máu

+ Có thai

+ Hút thuốc lá

4.2. Triệu chứng thường gặp của bệnh VMĐTĐ

      Ở giai đoạn đầu bệnh nhân có thể không cảm thấy gì bất thường. Khi bệnh tiến triển hơn có thể gặp:

 - Cảm giác có đốm đen (ruồi bay), hoặc các sợi màu đen ở trước mắt

 - Nhìn mờ

 - Hình ảnh dao động

 - Thấy những vùng đen hoặc vùng trống trong cảnh vật

 - Mất cảm nhận màu sắc

 - Mù

V. ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ:

      Nguyên tắc:

- Phải kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, các bệnh toàn thân đi kèm.

- Thảo luận với người bệnh và thân nhân các biện pháp để kiểm soát yếu tố nguy cơ cũng như phương pháp điều trị.

  -  Điều trị biến chứng mắt phụ thuộc vào giai đoạn bệnh bao gồm điều trị tân mạch võng mạc trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và giảm giảm tính thấm thành mạch và giảm dò dịch trong phù hoàng điềm.

- Cần tái khám định kỳ phát hiện sớm các tổn thương ở đáy mắt sẽ giúp xử trí kịp thời và ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

Tùy theo giai đoạn bệnh VMĐTĐ sẽ có phương pháp điều trị thích hợp như: theo dõi, laser quang đông võng mạc, tiêm nội nhãn thuốc ức chế tăng sinh mạch máu (anti-VEGF) hoặc Corticoid chống phù hoàng điểm, phẫu thuật.

VI. PHÒNG BỆNH:

       Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể kiểm soát được nếu người bệnh tuân thủ theo phác đồ điều trị của bác sĩ, theo dõi đường huyết và duy lối sống lành mạnh.

6.1. Theo dõi đường huyết

       Vì đường huyết trong người tăng cao làm gây ra các bệnh về mắt nên phải thường xuyên kiểm tra đường huyết của mình để có thể kiểm soát đường huyết một cách tốt nhất và giảm ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường tới các cơ quan khác trong cơ thể.

{           -       {C}{C}{C}{C}{C}Kiểm soát đường huyết bằng hai cách:

 + Tái khám định kỳ tại bệnh viện

+ Hoặc thử đường huyết tại nhà bằng máy thử đường huyết.

      -   Theo dõi đường huyết tại nhà:

+ Đường huyết đói: 3,9 – 7,2 mmol/l (70 – 130 mg/dL)

+ Đường huyết sau ăn hai giờ: < 10 mmol/L (< 180mg/dL)

6.2. Tái khám định kỳ

     -  Ở giai đoạn sớm, bệnh võng mạc ĐTĐ không có triệu chứng do đó các bác sĩ sẽ tầm soát biến chứng này bằng cách:

     -  Đối với những bệnh nhân đã có biến chứng ở mắt cần được tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sỹ.

6.3. Thay đổi lối sống

Chế độ ăn:

      Cần cá nhân hóa theo từng đối tượng tùy thuộc vào (nghề nghiệp, độ tuổi, BMI, bệnh lý đi kèm và thói quen ăn uống…).

+ Ăn một chế độ ăn uống hợp lý để giúp kiểm soát đường huyết, huyết áp và cholesterol

+ Cân bằng, đầy đủ chất dinh dưỡng và áp dụng chế độ ăn với đĩa thức ăn thông minh

+ Ngoài ra nên bổ sung các loại thực phẩm giàu Lutein, vitamin C, vitamin E, axit béo omega-3, kẽm, chất chống oxy hóa như: Cam, cà rốt, ớt chuông dâu tây, sữa chua, sửa tươi không đường, anh đào (cherry) giúp hạn chế tối đa việc mắc các bệnh về mắt như đục thủy tinh thể hay thoái hóa điểm vàng.

+ Nội mạc mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường rất nhạy cảm với muối so với người bình thường nên nguy cơ tăng huyết áp tăng cao khi sử dụng nhiều chất muối ngay cả giai đoạn tiền đái tháo đường

      + Không nên ăn thức ăn nhanh chứa nhiều muối như mỳ tôm, gà rán …

      +Thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối: thịt muối, cá muối, giò chả, dưa muối…

+ Ăn càng nhiều chất béo làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch cũng như làm nặng thêm các tình trạng đề kháng insulin làm tăng đường huyết có thể dẫn đến làm nghiêm trọng biến chứng mắt của bệnh. Ngoài vấn đề tập thể dục hằng ngày thì hạn chế sử dụng chất béo bão hòa, nên sử dụng các loại dầu thực vật.

+ Không nên ăn phủ tạng động vật, bơ và các loại đồ ăn nhanh như xúc xích nướng, khoai tây chiên…..

      + Hạn chế sử dụng chất kích thích như bia, rượu và từ bỏ thói quen hút thuốc lá.

Chế độ vận động:

+ Tập luyện thể dục tốt cho tất cả mỗi người, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường bị thừa cân. Mỗi ngày, người bệnh chỉ cần tập thể dục 30 phút/ ngày hoặc 150 phút/ tuần.

+ Hạn chế tập các động tác đối kháng nếu bệnh nhân đã có biến chứng mắt và có bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp như: cử tạ, võ, đá bóng, bóng rổ,… Luyện tập nhẹ nhàng bởi các hoạt động thể dục khác như đi bộ, các bài tập yoga.

+ Tránh các bài tập yoga uốn cong quá mức, nên luyện tập các bài tập tăng dẻo dai, sức bền chắc cơ.

+ Tốt nhất là chỉ chọn những môn thể thao không đòi hỏi nhiều thể lực như đi bộ, chạy bộ (chậm), bơi lội, thể dục nhẹ nhàng… Đặc biệt, cần khởi động kỹ tối thiểu 15 phút để các hệ cơ-xương-khớp, hệ tuần hoàn và hô hấp có thể thích nghi với nhịp độ vận động.

+ Đối với những bệnh nhân có bệnh lý VMĐTĐ kèm theo bệnh lý tim mạch thì nên chú ý:

- Đo huyết áp trước khi tập

- Khởi động kĩ 15 phút trước khi tập

- Ngưng các hoạt động khi cảm thấy mệt mỏi, khó thở, tức ngực, buồn nôn..

- Tránh hoạt động thể lực khi thời tiết thay đổi đột ngột

- Ngưng hoạt động khi huyết áp cao >180/100 mmHg

Bảo vệ đôi mắt

Do yêu cầu công việc nên hầu hết chúng ta dành nhiều thời gian trước màn hình máy vi tính hay tivi. Đặc biệt là đối với nhân viên văn phòng, thường xuyên phải ngồi trước màn hình máy tính hàng giờ đồng hồ. Ngồi trước màn hình vi tính quá lâu sẽ khiến đôi mắt khô và đỏ. Kéo dài sẽ dẫn đến các bệnh về tật khúc xạ.

Áp dụng quy tắc 20: Sau Mỗi 20 phút làm việc trên máy tính ta sẽ giành 20 giây nghĩ ngơi bằng cách nhìn vào một vật xa 20 Feef tương đương 6 mét.

        Ngoài ra, chúng ta nên hạn chế tiếp xúc với màn hình điện thoại trước khi đi ngủ.

Nên nhỏ mắt bằng nước muối sinh lý 0.9% để giữ ẩm và giữ gìn vệ sinh cho đôi mắt.

Tài liệu tham khảo:

1. Giáo trình Bài giảng nhãn khoa ĐHYD Tp.HCM, NXB Y học Tp.HCM, năm 2010

2. J. A. van de Kreeke, S. Darma, Jmpl Chan Pin Yin, H. S. Tan, M. D. Abramoff, J. W. R. Twisk, F. D. Verbraak (2020) “The spatial relation of diabetic retinal neurodegeneration with diabetic retinopathy”. PLoS One, 15 (4), e0231552.

2. D. Garoma, H. Merga, D. Hiko (2020) “Determinants of diabetic retinopathy in Southwest Ethiopia: a facility-based case-control study”. BMC Public Health, 20 (1), 503.

3. Phác đồ điều trj bệnh viện chợ Rẫy 2013, Nhà xuất bản y học, tr 6.11 – 686.

4. Basic and clinical science course (2010 – 2011) , American academy of ophthalmology, Section 12, Rentina and vitreous

5.  Y. H. Li, W. H. Sheu, I. T. Lee (2020) “Influence of Diabetic Retinopathy on the Relationship Between Body Mass Index and Mortality in Patients with Poorly Controlled Type 2 Diabetes”. Diabetes Metab Syndr Obes, 13, 907-914.

 KHOA MẮT