ĐIỂM MỚI VỀ QUẢN LÝ ĐIỂM MỚI VỀ QUẢN LÝ HUYẾT ÁP TĂNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ESC 2024 (phần 1)UYẾT ÁP TĂNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ESC 2024 (phần 1)

Khuyến nghị

Mức KC

Mức CC

1. Đo huyết áp

Nên đo HA bằng thiết bị đã được xác nhận và hiệu chuẩn để áp dụng kỹ thuật đo chính xác và áp dụng phương pháp đo HA nhất quán cho từng bệnh nhân.

I

B

Đo HA ngoài phòng khám được khuyến nghị cho mục đích chẩn đoán, đặc biệt là vì nó có thể phát hiện cả tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn dấu. Trong trường hợp đo ngoài phòng khám không khả thi về mặt hậu cần và/hoặc kinh tế, thì nên xác nhận chẩn đoán bằng cách đo HA tại phòng khám một lần nữa bằng kỹ thuật đo chuẩn hóa chính xác.

I

B

Hầu hết các máy theo dõi dao động tự động đều chưa được xác nhận để đo HA ở AF; nên cân nhắc sử dụng phương pháp nghe tim thủ công trong những trường hợp này nếu có thể.

IIa

C

Đánh giá tình trạng hạ huyết áp tư thế (≥20 huyết áp tâm thu và/hoặc ≥10 huyết áp tâm trương mmHg giảm sau 1 và/hoặc 3 phút sau khi đứng) nên được xem xét ít nhất là khi chẩn đoán ban đầu về tình trạng huyết áp cao hoặc tăng huyết áp và sau đó nếu xuất hiện các triệu chứng gợi ý. Đánh giá này nên được thực hiện sau khi bệnh nhân nằm hoặc ngồi lần đầu tiên trong 5 phút.

IIa

C

2. Định nghĩa và phân loại huyết áp tăng và tăng huyết áp, và đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch

Nên sử dụng phương pháp tiếp cận dựa trên nguy cơ trong điều trị huyết áp tăng và những người mắc CKD trung bình hoặc nặng, CVD đã xác định, HMOD, đái tháo đường hoặc tăng cholesterol máu gia đình được coi là có nguy cơ cao mắc các biến cố CVD.

I

B

Bất kể tuổi tác, những cá nhân có huyết áp tăng và nguy cơ CVD SCORE2 hoặc SCORE2-OP ≥10% nên được coi là có nguy cơ CVD cao để quản lý huyết áp tăng dựa trên nguy cơ ro.

I

B

SCORE2-Diabetes nên được xem xét để ước tính nguy cơ CVD ở những bệnh nhân ĐTĐ loại 2 có huyết áp tăng, đặc biệt nếu <60 tuổi.

IIa

B

Tiền sử biến chứng thai kỳ (đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ, sinh non, tiền sản giật, một hoặc nhiều lần thai chết lưu và sảy thai liên tiếp) là những yếu tố nguy cơ đặc trưng cho giới tính nên được xem xét để phân loại cao hơn những cá nhân có huyết áp tăng và nguy cơ mắc bệnh tim mạch 10 năm ở ngưỡng tăng (nguy cơ từ 5% đến <10%).

IIa

B

Dân tộc có nguy cơ cao (ví dụ: Nam Á), tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch khởi phát sớm, khó khăn về kinh tế xã hội, rối loạn tự miễn dịch, HIV và bệnh tâm thần nghiêm trọng là những yếu tố làm thay đổi nguy cơ chung của cả hai giới, cần được xem xét để phân loại cao hơn những cá nhân có huyết áp cao và nguy cơ tim mạch tăng cao trong 10 năm ở ngưỡng ranh giới (nguy cơ từ 5% đến <10%).

IIa

B

Sau khi đánh giá nguy cơ CVD dự đoán trong 10 năm và các yếu tố điều chỉnh nguy cơ CVD không theo phương pháp truyền thống, nếu quyết định điều trị hạ huyết áp dựa trên nguy cơ vẫn chưa chắc chắn đối với những cá nhân có huyết áp tăng, việc đo điểm CAC, mảng xơ vữa động mạch cảnh hoặc động mạch đùi bằng siêu âm, troponin tim độ nhạy cao hoặc các dấu ấn sinh học peptide natriuretic loại B, hoặc độ cứng động mạch bằng cách sử dụng vận tốc sóng mạch có thể được cân nhắc để cải thiện phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân có nguy cơ CVD tăng cao trong 10 năm ở ngưỡng ranh giới (nguy cơ từ 5% đến <10%) sau khi cùng nhau ra quyết định và cân nhắc đến chi phí.

IIb

B

3. Chẩn đoán tăng huyết áp và nguyên nhân

Nên cân nhắc sàng lọc để phát hiện tình trạng huyết áp tăng và tăng huyết áp:

• Ít nhất 3 năm một lần đối với người lớn <40 tuổi.

• Ít nhất hàng năm đối với người lớn ≥40 tuổi.

IIa

C

Ở những người có huyết áp tăng nhưng hiện không đáp ứng ngưỡng nguy cơ để điều trị hạ huyết áp, cần cân nhắc đo huyết áp lại và đánh giá rủi ro trong vòng 1 năm.

IIa

C

Có thể cân nhắc các hình thức sàng lọc tăng huyết áp khác (tức là sàng lọc có hệ thống, tự sàng lọc và sàng lọc không cần bác sĩ) tùy thuộc vào tính khả thi của chúng ở các quốc gia và hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau.

IIb

B

Ở những cá nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, khi sàng lọc tại phòng khám HA là 120–139/70–89 mmHg, nên đo HA ngoài phòng khám, sử dụng ABPM và/hoặc HBPM hoặc nếu không khả thi về mặt hậu cần, hãy đo BP tại phòng khám nhiều lần trong hơn một lần khám.

I

B

Đánh giá khách quan về sự tuân thủ (hoặc quan sát trực tiếp hoặc phát hiện thuốc được kê đơn trong mẫu máu hoặc nước tiểu) nên được xem xét trong quá trình đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng thuốc rõ ràng, nếu nguồn lực cho phép.

IIa

B

Nếu được chẩn đoán CKD từ trung bình đến nặng, khuyến cáo nên đo lại creatinin huyết thanh, eGFR và ACR nước tiểu ít nhất mỗi năm một lần

I

C

Có thể cân nhắc việc đánh giá canxi động mạch vành ở những bệnh nhân bị huyết áp tăng hoặc tăng huyết áp khi có khả năng thay đổi cách quản lý bệnh nhân.

IIb

B

Bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị nên được cân nhắc chuyển đến các trung tâm lâm sàng có chuyên môn về quản lý tăng huyết áp để xét nghiệm thêm

IIa

B

Người ta khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị tăng huyết áp có các dấu hiệu, triệu chứng gợi ý hoặc tiền sử bệnh tăng huyết áp thứ phát nên được sàng lọc tăng huyết áp thứ phát một cách phù hợp.

I

B

Nên cân nhắc sàng lọc tình trạng tăng aldosteron nguyên phát bằng cách đo renin và aldosterone ở tất cả người lớn được xác nhận mắc tăng huyết áp (BP ≥ 140/90 mmHg).

IIa

B

4. Phòng ngừa và điều trị huyết áp tăng

Nên cân nhắc sàng lọc bằng cách đo HA tại phòng khám để theo dõi sự phát triển của HA trong giai đoạn tuổi thiếu nhi (late childhood) và tuổi vị thành niên (adolescence), đặc biệt nếu một hoặc cả hai cha mẹ bị tăng huyết áp, để dự đoán tốt hơn sự phát triển của tăng huyết áp ở người lớn và nguy cơ CVD liên quan

IIa

B

Nên hạn chế tiêu thụ lượng đường tự do, đặc biệt là đồ uống có đường, ở mức tối đa là 10% lượng năng lượng nạp vào. Cũng nên hạn chế tiêu thụ đồ uống có đường, chẳng hạn như nước ngọt và nước ép trái cây, bắt đầu từ khi còn nhỏ

I

B

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp không mắc bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng và có lượng natri hấp thụ hàng ngày cao, cần cân nhắc tăng lượng kali hấp thụ thêm 0,5–1,0 g/ngày—ví dụ thông qua việc thay thế natri bằng muối giàu kali (bao gồm 75% natri clorua và 25% kali clorua) hoặc thông qua chế độ ăn nhiều trái cây và rau quả.

IIa

A

Ở những bệnh nhân bị CKD hoặc đang dùng thuốc giữ kali, chẳng hạn như một số thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển ACE, thuốc chẹn thụ thể ARB hoặc spironolactone, cần cân nhắc theo dõi nồng độ kali trong huyết thanh nếu tăng lượng kali trong chế độ ăn.

IIa

C

Nên uống thuốc vào thời điểm thuận tiện nhất trong ngày của bệnh nhân, để hình thành thói quen uống thuốc nhằm tăng cường khả năng tuân thủ thuốc.

I

B

Ở người lớn có huyết áp tăng và nguy cơ CVD thấp/trung bình (<10% trong 10 năm), khuyến cáo nên hạ huyết áp bằng các biện pháp thay đổi lối sống và có thể làm giảm nguy cơ CVD.

I

B

Ở người lớn có huyết áp tăng và nguy cơ mắc bệnh tim mạch đủ cao, sau 3 tháng can thiệp vào lối sống, việc hạ huyết áp bằng điều trị dược lý được khuyến cáo cho những người có huyết áp được xác nhận ≥130/80 mmHg để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

I

A

Khuyến cáo rằng ở những bệnh nhân tăng huyết áp có BP được xác nhận ≥140/90 mmHg, bất kể nguy cơ CVD, các biện pháp lối sống và điều trị hạ huyết áp bằng thuốc được bắt đầu ngay lập tức để giảm nguy cơ CVD

I

A

Nên duy trì điều trị bằng thuốc hạ huyết áp suốt đời, thậm chí sau 85 tuổi, nếu dung nạp tốt.

I

A

Vì lợi ích trong việc giảm kết quả CVD là không chắc chắn trong các bối cảnh này và lưu ý rằng cần theo dõi chặt chẽ khả năng dung nạp điều trị, nên chỉ nên cân nhắc điều trị hạ huyết áp từ ≥140/90 mmHg (phòng khám) đối với những người đáp ứng các tiêu chí sau:

• Hạ huyết áp tư thế có triệu chứng trước khi điều trị;

• Tuổi ≥85;

• Suy nhược từ trung bình đến nặng có ý nghĩa lâm sàng;

• Và/hoặc tuổi thọ dự đoán hạn chế (<3 năm).

IIa

B

Trong những trường hợp mà việc điều trị hạ huyết áp không được dung nạp tốt và không thể đạt được mục tiêu huyết áp tâm thu là 120–129 mmHg, khuyến cáo nên nhắm mục tiêu mức huyết áp tâm thu “thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý” (nguyên tắc ALARA).

I

A

Khi HA được kiểm soát và ổn định nhờ liệu pháp hạ HA, cần theo dõi HA và các yếu tố nguy cơ CVD khác ít nhất một lần mỗi năm.

IIa

C

4. Quản lý các nhóm bệnh nhân hoặc hoàn cảnh cụ thể

Người trưởng thành trẻ (young

Khuyến cáo sàng lọc toàn diện các nguyên nhân chính gây tăng huyết áp thứ phát ở người lớn được chẩn đoán mắc bệnh tăng huyết áp trước 40 tuổi, ngoại trừ những người trẻ tuổi béo phì được khuyến cáo nên bắt đầu bằng đánh giá ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

I

B

Vì SCORE2 chưa được xác nhận đối với những người <40 tuổi, nên có thể cân nhắc sàng lọc HMOD ở những người trẻ tuổi như vậy có huyết áp cao mà không có các tình trạng nguy cơ CVD tăng cao khác để xác định thêm những người có thể điều trị y tế.

IIb

B

Tăng huyết áp trong thai kỳ

Tham khảo ý kiến ​​bác sĩ sản khoa, tất cả phụ nữ mang thai được khuyến nghị tập thể dục cường độ thấp đến trung bình mà không có chống chỉ định để giảm nguy cơ tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật.

I

B

HBPM và ABPM nên được xem xét để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn, thường gặp hơn trong thai kỳ.

IIa

C

Bệnh nhân già và suy nhược

Điều trị huyết áp cao và tăng huyết áp ở những bệnh nhân lớn tuổi <85 tuổi có suy nhược không ở mức độ từ trung bình đến nghiêm trọng nên tuân theo các hướng dẫn tương tự như đối với người trẻ tuổi, với điều kiện là việc điều trị hạ huyết áp được dung nạp tốt.

I

A

Khi bắt đầu điều trị hạ huyết áp cho bệnh nhân từ ≥85 tuổi và/hoặc suy nhược từ trung bình đến nặng (ở mọi lứa tuổi), nên cân nhắc dùng CCB dihydropyridine tác dụng kéo dài hoặc thuốc ức chế RAS. Sau đó, nếu cần nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp nếu dung nạp được, nhưng tốt nhất là không dùng thuốc chẹn beta (trừ khi có chỉ định bắt buộc) hoặc thuốc chẹn alpha.

IIa

B

Do tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị BP chưa chắc chắn ở những người bị suy nhược ở mức độ trung bình hoặc nặng, các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sàng lọc tình trạng suy nhược ở người cao tuổi bằng các xét nghiệm lâm sàng đã được xác nhận; các ưu tiên về sức khỏe của bệnh nhân suy nhược và phương pháp tiếp cận cùng đưa ra quyết định nên được xem xét khi quyết định phương pháp điều trị BP và mục tiêu.

IIa

C

Nếu HA giảm với tình trạng suy nhược tiến triển, có thể cân nhắc việc ngừng kê đơn thuốc hạ HA và các loại thuốc khác có thể làm giảm BP, chẳng hạn như thuốc an thần và thuốc chẹn alpha đặc hiệu tuyến tiền liệt.

IIb

C

Tăng huyết áp và hạ huyết áp tư thế

Trước khi bắt đầu hoặc tăng cường thuốc hạ huyết áp, nên kiểm tra tình trạng hạ huyết áp tư thế bằng cách trước tiên cho bệnh nhân ngồi hoặc nằm trong 5 phút, sau đó đo huyết áp sau khi đứng 1 phút và/hoặc 3 phút.

I

B

Nên áp dụng các phương pháp không dùng thuốc như là phương pháp điều trị đầu tay cho tình trạng hạ huyết áp tư thế ở những người bị tăng huyết áp tư thế nằm ngửa. Đối với những bệnh nhân như vậy, cũng nên chuyển các thuốc hạ huyết áp làm tình trạng hạ huyết áp tư thế trở nên trầm trọng hơn sang liệu pháp hạ huyết áp thay thế chứ không chỉ đơn thuần là giảm cường độ của liệu pháp.

I

A

Bệnh thận mạn

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có CKD và eGFR >20 mL/phút/1,73 m2, thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo để cải thiện kết quả trong đặc tính hạ huyết áp vừa phải của chúng.

I

A

Những tình trạng khác

Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp được khuyến cáo cho những người tiền ĐTĐ hoặc béo phì khi huyết áp đo tại phòng khám được xác nhận là ≥140/90 mmHg hoặc khi huyết áp đo tại phòng khám là 130–139/80–89 mmHg và bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm dự đoán là ≥10% hoặc có tình trạng bệnh lý có nguy cơ cao, mặc dù đã áp dụng liệu pháp thay đổi lối sống tối đa là 3 tháng.

I

A

Ở những bệnh nhân có tiền sử hẹp van động mạch chủ và/hoặc hở van cần điều trị hạ huyết áp, thuốc chẹn RAS nên được xem xét như một phần của phương pháp điều trị đó.

IIa

C

Ở những bệnh nhân có tiền sử hở van hai lá mức độ trung bình đến nặng và cần điều trị hạ huyết áp, thuốc chẹn RAS nên được cân nhắc như một phần của phương pháp điều trị đó.

IIa

C

Tăng huyết áp do động mạch thận

Nên cân nhắc nong động mạch thận mà không đặt stent cho những bệnh nhân bị tăng huyết áp và hẹp động mạch thận có ý nghĩa về mặt huyết động do loạn sản xơ cơ.

IIa

C

Nong động mạch thận và đặt stent có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch có ý nghĩa về mặt huyết động (hẹp 70%–99% hoặc 50%–69% với giãn sau hẹp và/hoặc chênh lệch áp lực xuyên hẹp đáng kể) với:

• Suy tim tái phát, đau thắt ngực không ổn định hoặc phù phổi cấp đột ngột mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa có thể dung nạp được;

• Tăng huyết áp kháng trị;

• Tăng huyết áp với thận nhỏ một bên không rõ nguyên nhân hoặc CKD;

• Hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận một bên ở một thận sống đơn độc

IIb

C

Không khuyến cáo nong động mạch thận ở những bệnh nhân chưa xác định được tình trạng hẹp động mạch thận có ý nghĩa về mặt huyết động.

III

A

5. Hạ huyết áp cấp tính và ngắn hạn trong tăng huyết áp

Ở những bệnh nhân bị xuất huyết não có huyết áp tâm thu ≥220 mmHg, không khuyến cáo giảm huyết áp tâm thu cấp tính >70 mmHg so với mức ban đầu trong vòng 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị.

III

B

6. Lấy bệnh nhân làm trung tâm

Nên thảo luận đầy đủ về rủi ro CVD và lợi ích điều trị phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân như một phần của việc quản lý tăng huyết áp.

I

C

Nên cân nhắc phỏng vấn động lực đối với bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện và trung tâm y tế cộng đồng để hỗ trợ bệnh nhân kiểm soát huyết áp và tăng cường tuân thủ điều trị.

IIa

B

Giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân qua web là một công cụ hiệu quả nên được xem xét trong chăm sóc ban đầu, bao gồm báo cáo về chỉ số huyết áp tại nhà.

IIa

C

Đo huyết áp tại nhà để kiểm soát tăng huyết áp bằng cách sử dụng máy đo HA tự theo dõi được khuyến nghị để đạt được mục tiêu kiểm soát BP tốt hơn

I

B

Thực hiện tự đo HA đúng cách, được khuyến nghị do có tác động tích cực đến việc chấp nhận chẩn đoán tăng huyết áp, trao quyền cho bệnh nhân và tuân thủ điều trị.

I

C

Có thể cân nhắc việc tự theo dõi HA nâng cao bằng thiết bị được ghép nối với ứng dụng điện thoại thông minh được kết nối, mặc dù bằng chứng cho đến nay cho thấy rằng điều này có thể không hiệu quả hơn việc tự theo dõi tiêu chuẩn.

IIb

B

Các phương pháp tiếp cận đa ngành trong việc quản lý bệnh nhân bị huyết áp cao và tăng huyết áp, bao gồm việc chuyển giao nhiệm vụ phù hợp và an toàn khỏi bác sĩ được khuyến nghị để cải thiện việc kiểm soát huyết áp.

I

A

- ABPM, theo dõi huyết áp lưu động;

- ACE, men chuyển angiotensin;

- ACR, tỷ lệ albumin/creatinin (nước tiểu);

- AF, rung nhĩ;

- ALARA, thấp nhất có thể;

- ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin;

- CAC, canxi động mạch vành; CCB, thuốc chẹn kênh canxi;

- CKD, bệnh thận mạn tính; CVD, bệnh tim mạch;

- eGFR, ước tính tốc độ lọc cầu thận;

- HBPM, theo dõi huyết áp tại nhà;

- HFpEF, suy tim có phân suất tống máu bảo tồn;

- HIV, vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người;

- HMOD, tổn thương cơ quan do tăng huyết áp;

- MRA, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid;

- RAS, hệ renin-angiotensin;

- SCORE2, Đánh giá nguy cơ động mạch vành có hệ thống 2;

- SCORE2-OP, Đánh giá nguy cơ động mạch vành có hệ thống 2–Người cao tuổi;

- SGLT2, đồng vận chuyển natri-glucose 2