Hướng dẫn Xử trí phụ nữ mang thai nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19

Ngày 18 tháng 8 năm 2021, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định kèm theo “Hướng dẫn tạm thời Dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng vi rút SARS-CoV-2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh”. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và bãi bỏ Quyết định số 1271/QĐ-BYT ngày 21/3/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn tạm thời Dự phòng và xử trí viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút SARS-CoV-2 (COVID-19) ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh. Trong đó, hướng dẫn xử trí phụ nữ có thai nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19 có nội dung sau:

1. Chẩn đoán:

Thực hiện theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14/07/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút SARS-CoV-2 và các văn bản cập nhật (nếu có) của Bộ Y tế.

2. Xử trí

2.1. Nguyên tắc xử trí:

- Ưu tiên các điều trị nội khoa trước.

- Phân loại mức độ lâm sàng và điều trị theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14/07/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút SARS-CoV-2 và các văn bản cập nhật (nếu có) của Bộ Y tế.

- Hạn chế các can thiệp sản khoa trong thời gian nghi nhiễm/nhiễm COVID19, trừ khi có chỉ định cần can thiệp cấp cứu (rau tiền đạo/cài răng lược có chảy máu nhiều, rau bong non, thai suy,...) hoặc bán cấp (vỡ ối, chuyển dạ...) hoặc khi mẹ có dấu hiệu trở nặng.

- Cân nhắc lợi ích giữa điều trị suy hô hấp mẹ và can thiệp sản khoa trong thời gian sản phụ nhiễm COVID-19: mức độ nhiễm COVID-19, tuổi thai, tình trạng thai, các chỉ định can thiệp cấp cứu sản khoa.

2.2. Xử trí phụ nữ mang thai nghi nhiễm hoặc nhiễm COVID-19

2.2.1. Khám thai:

- Khi khám thai cần tư vấn các nguy cơ cho mẹ và thai nhi, kết hợp tư vấn các biện pháp dự phòng lây nhiễm và phòng hộ cá nhân cần thiết.

- Thực hiện khám thai theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản được ban hành tại Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Lịch khám thai có thể thay đổi tùy tình trạng thai, sức khỏe sản phụ và bệnh lý kèm theo của thai phụ; có thể khám qua hệ thống khám bệnh từ xa.

- Hạn chế số lần thăm khám, hạn chế số nhân viên y tế tiếp xúc người bệnh, rút ngắn thời gian thăm khám và xét nghiệm, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân phù hợp khi thăm khám người bệnh.

- Phân loại mức độ lâm sàng ở thai phụ nhiễm COVID-19 theo QĐ 3416/QĐBYT và các văn bản quy định hiện hành (nếu có) của Bộ Y tế và các vấn đề sản khoa như chảy máu âm đạo, vỡ ối, giảm/không có cử động thai, ...

- Hướng dẫn sản phụ tuân thủ thực hiện đeo khẩu trang, sát khuẩn, hạn chế tiếp xúc, giữ khoảng cách.

2.2.2. Xử trí phụ nữ mang thai:

- Nghi nhiễm COVID-19: thực hiện cách ly theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế và quy định cụ thể của địa phương.

- Nhiễm COVID-19:

+ Thực hiện việc chăm sóc, theo dõi, điều trị tại cơ sở y tế điều trị COVID19, bệnh viện dã chiến hoặc tại nhà theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế và quy định cụ thể của địa phương.

+ Ưu tiên điều trị COVID-19 trước, chỉ can thiệp sản khoa khi có triệu chứng cấp cứu về sản khoa hoặc khi tình trạng mẹ nặng cần hội chẩn các chuyên khoa liên quan.

+ Thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang và CT Scan ngực, siêu âm, sàng lọc trước sinh như đối với người không mang thai, chỉ sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh này khi thật cần thiết với bức xạ liều thấp, chú ý sử dụng các phương tiện bảo vệ thai nhi.

+ Thai phụ nhiễm COVID-19 (kể cả đã khỏi) cần được quản lý thai 2 - 4 tuần/lần nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, dọa đẻ non/đẻ non.

+ Cân nhắc sử dụng thuốc kháng vi rút, thuốc kháng động và các loại thuốc khác cho thai phụ nhiễm COVID-19 theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế. Lưu ý: nếu dùng thuốc kháng vi rút cần theo dõi chức năng gan, thận; nếu có kế hoạch mổ lấy thai, ngừng sử dụng thuốc kháng đông trước 12 - 24 giờ.

2.2.3 Can thiệp sản khoa:

a) Điều trị dọa sảy thai, dọa đẻ non cần căn cứ vào tình trạng của thai phụ, thai nhi và nên hội chẩn với các chuyên khoa truyền nhiễm/hồi sức/sơ sinh.

- Sử dụng Corticosteroid:

+ Thai phụ nhiễm COVID-19 có thể sử dụng Corticosteroid theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.

+ Sử dụng Corticosteroid cho mục đích trưởng thành phổi: Dexamethasone 6mg tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần trong vòng 48 giờ (04 liều).

b) Thời điểm và phương pháp sinh: Thời điểm sinh nên được xem xét trên từng trường hợp cụ thể, dựa vào tình trạng mẹ, thai nhi, tuổi thai, sau khi hội chẩn với các chuyên khoa liên quan, thảo luận với sản phụ và gia đình:

- Đối với những trường hợp mắc bệnh COVID-19 nhưng không có triệu chứng hoặc chỉ ở mức độ nhẹ:

+ Nếu tuổi thai từ 39 tuần trở lên, xem xét chỉ định chấm dứt thai kỳ.

+ Nếu tuổi thai 37 tuần - 38 tuần 7 ngày mà không có chỉ định sản khoa khác: xem xét theo dõi thai thường quy cho đến 14 ngày kể từ khi thai phụ có xét nghiệm COVID-19 dương tính hoặc 07 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc 03 ngày kể từ khi có sự cải thiện các triệu chứng.

- Đối với những trường hợp mắc COVID-19 nặng hoặc tiên lượng diễn tiến nặng/nguy kịch trong vòng 24 giờ:

+ Trường hợp không thở máy: nếu tình trạng mẹ diễn tiến xấu dần, cân nhắc chấm dứt thai kỳkhi thai > 32 tuần bằng cách khởi phát chuyển dạ, theo dõi sinh đường dưới hoặc mổ lấy thai.

+ Trường hợp có thở máy:

* Nếu thai > 32 tuần: xem xét chỉ định mổ lấy thai.

* Nếu thai ≤ 32 tuần và có khả năng sống: chỉ định sinh nên được trì hoãn nếu tình trạng của mẹ ổn định hoặc có cải thiện; trường hợp tình trạng mẹ diễn tiến xấu hơn: mổ lấy thai;

* Cần cân nhắc chỉ định mổ lấy thai khi tuổi thai dưới 30 tuần.

+ Cân nhắc đến việc chấm dứt thai kỳ trong trường hợp sản phụ nhiễm COVID-19 thể nặng ảnh hưởng nặng đến chức năng hô hấp sau khi hội chẩn giữa chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức, gây mê hồi sức, sơ sinh.

2.3. Giảm đau trong và sau mổ

- Không có chống chỉ định giảm đau bằng gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng đối với người nhiễm COVID-19.

- Ưu tiên gây tê tuỷ sống nếu không có chống chỉ định.

- Chỉ gây mê toàn thân khi thật cần thiết (mẹ bị suy hô hấp nặng, tình trạng cấp cứu của sản phụ/thai nhi, hoặc trong bệnh lý rau tiền đạo,…) vì kỹ thuật này làm tăng sự lây lan của vi rút. Ưu tiên sử dụng hệ thống dẫn khí dùng 1 lần, đặt nội khí quản qua camera (nếu có) và thực hiện kỹ thuật đặt nội khí quản bởi bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

2.4. Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

- Cần tuân thủ quy trình Chăm thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ/sau mổ lấy thai được ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 20/11/2014 và Quyết định số 6734/QĐ-BYT ngày 15/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ngay cả khi bà mẹ nhiễm hoặc nghi nghiễm COVID-19. Bà mẹ và trẻ sơ sinh cần được thực hiện da kề da ngay sau đẻ, được ở cùng phòng cả ngày lẫn đêm nếu tình trạng sức khỏe mẹ cho phép và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ trong vòng 90 phút sau đẻ. Đối với trẻ sinh non và nhẹ cân thực hiện chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo, cùng với việc thực hiện các biện pháp phòng chống lây truyền cần thiết.

- Bà mẹ và người nhà cần được tư vấn về lợi ích của việc da kề da và bú sữa mẹ vượt trội hơn so với những nguy cơ có thể của việc lây truyền COVID-19. Đồng thời, cần tư vấn trước sinh cách dự phòng việc lây lan vi rút cho trẻ khi tiếp xúc gần bao gồm:

+ Đeo khẩu trang y tế bất cứ khi nào tiếp xúc với trẻ, kể cả khi cho trẻ bú mẹ.

+ Thay khẩu trang y tế ngay khi thấy khẩu trang bị ẩm và loại bỏ ngay vào thùng rác có nắp đậy. Không được tái sử dụng khẩu trang y tế hoặc chạm vào mặt trước của khẩu trang.

+ Thường xuyên rửa tay bằng xà phòng và nước sạch ít nhất 20 giây hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh có ít nhất 60% cồn, đặc biệt trước khi chạm vào trẻ, chăm sóc trẻ hay cho trẻ bú mẹ.

+ Thường xuyên làm sạch và khử trùng các bề mặt mà bà mẹ đã chạm vào bằng cách lau chùi bằng dung dịch sát khuẩn.

2.4.1. Đối với sản phụ nhiễm COVID-19 thể không triệu chứng, mức độ nhẹ và trung bình:

- Thực hiện đúng quy trình Chăm sóc sơ sinh thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ/sau mổ lấy thai. Các chăm sóc thường quy khác như tiêm Vitamin K1, vắc xin viêm gan B vẫn được tiến hành trong vòng 24 giờ sau sinh.

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và theo dõi lượng dịch vào và ra 4 giờ/lần trong 24 giờ (sau khi sinh đường dưới) và trong 48 giờ (sau khi mổ lấy thai). Theo dõi SpO2 trong 24 giờ đầu tiên hoặc cho đến khi cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng đối với sản phụ mắc thể trung bình (tùy theo thời gian nào lâu hơn).

- Căn cứ vào điều kiện của cơ sở y tế, tình hình dịch bệnh của địa phương, khả năng đáp ứng về nhân lực xem xét việc tách riêng hoặc bố trí trẻ và mẹ được ở chung phòng (nếu có điều kiện, bố trí giường mẹ và con cách nhau 2 mét). Nhân viên y tế hỗ trợ bà mẹ cho con bú hoàn toàn trong quá trình nằm viện và sau khi xuất viện.

- Đối với trẻ sinh non và nhẹ cân <2000 gam, hỗ trợ bà mẹ hay người thân thực hiện chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo.

2.4.2. Đối với sản phụ nhiễm COVID-19 thể viêm phổi nặng hoặc mức độ nguy kịch

- Trường hợp người mẹ sức khỏe yếu không thể chăm sóc trẻ, trẻ nên được chăm sóc bởi người thân khỏe mạnh. Đảm bảo nguyên tắc phòng ngừa lây nhiễm:

+ Bố trí phòng riêng cho trẻ và người thân hoặc chung với những đối tượng cùng nguy cơ phơi nhiễm COVID-19.

+ Nhân viên y tế chịu trách nhiệm hỗ trợ và theo dõi trẻ, hoặc chăm sóc chính cho trẻ nếu không có người thân.

- Mẹ cần được hỗ trợ để cung cấp sữa cho trẻ theo cách an toàn, sẵn có và phù hợp nhất, bao gồm:

+ Nhân viên y tế hỗ trợ bà mẹ vắt sữa cho trẻ ăn

+ Sử dụng sữa thanh trùng từ ngân hàng sữa mẹ nếu không thể vắt sữa mẹ

+ Trường hợp không thể vắt sữa mẹ và không có ngân hàng sữa mẹ, việc nuôi dưỡng trẻ được thực hiện theo chỉ định của cán bộ y tế và hướng dẫn người nhà cho trẻ ăn đúng cách

- Ngay khi mẹ ổn định, trẻ cần được cho ở chung phòng với mẹ và cho bú mẹ sớm. Bà mẹ và người thân cần đảm bảo các nguyên tác phòng ngừa lây nhiễm khi chăm sóc trẻ.

- Cán bộ y tế cần được tập huấn về chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm, phòng chống nhiễm khuẩn và tư vấn hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ.

- Cân nhắc sử dụng thuốc kháng đông liều dự phòng cho sản phụ sau sinh bị nhiễm COVID-19 mức độ nặng/nguy kịch, nếu không có chống chỉ định và ngừng thuốc khi sản phụ được xuất viện về nhà.

- Cần chẩn đoán phân biệt sốt sau sinh ở người bệnh COVID-19 với các tình trạng nhiễm trùng như viêm nội mạc tử cung sau sinh, nhiễm trùng vết mổ, viêm hoặc áp xe vú...

2.5. Chăm sóc trẻ sơ sinh

- Trẻ sơ sinh được sinh ra từ người mẹ nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19, cần được làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm COVID-19. Thường tiến hành sau khi đã ổn định trẻ và hoàn tất các chăm sóc thường quy:

+ Đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm COVID-19: Xét nghiệm lần 1 từ 2 đến 24 giờ tuổi, lưu ý rửa sạch hoặc lau sạch mặt trẻ trước khi lấy mẫu. Vị trí lấy mẫu: họng hoặc mũi. Xét nghiệm lần 2 lúc 48 giờ tuổi, lần 3 và lần 4 lúc 7 và 14 ngày tuổi.

+ Đối với trẻ tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 hoặc mẹ bị mắc COVID-19 sau khi sinh: quy trình xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi giống như người lớn.

+ Ở những nơi điều kiện hạn chế, nên ưu tiên xét nghiệm cho trẻ sơ sinh có triệu chứng do COVID-19 cũng như trẻ sơ sinh phơi nhiễm SARS-CoV-2 cần chăm sóc tại đơn vị hồi sức hoặc những trẻ dự kiến phải nhập viện kéo dài.

+ Trẻ sơ sinh có xét nghiệm khẳng định mắc COVID-19 có thể bố trí nằm cùng với mẹ nếu mẹ và con không cần phải chăm sóc đặc biệt, trên cơ sở cung cấp đầy đủ thông tin về lợi ích và nguy cơ cho người mẹ và gia đình.

- Căn cứ vào điều kiện thực tiễn của cơ sở y tế/địa phương xem xét có thể cho người nhà vào hỗ trợ chăm sóc trẻ; mẹ hoặc người chăm sóc phải sử dụng khẩu trang và vệ sinh tay khi trực tiếp chăm sóc trẻ sơ sinh.

- Đối với trẻ sơ sinh mắc COVID-19, cần lưu ý:

+ Mức độ chăm sóc và điều trị trẻ tùy vào biểu hiện lâm sàng do bác sĩ nhi sơ sinh đánh giá và quyết định.

+ Nếu trẻ có dấu hiệu suy hô hấp, cần được theo dõi các chức năng sống liên tục qua monitor. Nếu trẻ không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, ghi nhận các chức năng sống 4-6 giờ/lần.

+ Chỉ dùng kháng sinh khi chưa loại trừ được nhiễm trùng kèm theo. Sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu có nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.

+ Các trường hợp sốc nhiễm trùng và /hoặc suy chức năng đa cơ quan: có thể lọc máu liên tục.

+ Cân nhắc sử dụng ECMO nếu không đáp ứng điều trị.

+ Hiện chưa có thuốc kháng vi rút đặc hiệu cho COVID-19. Các liệu pháp kháng vi rút, corticosteroid, Imunoglobulin tĩnh mạch phải xem xét cân nhắc từng trường hợp.

- Đối với trẻ sơ sinh cần được chăm sóc lâu dài tại bệnh viện, người chăm sóc nên tiếp tục sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân thích hợp cho đến khi trẻ xuất viện hoặc khi trẻ có hai xét nghiệm âm tính liên tiếp được thu thập cách nhau ≥ 24 giờ. Xét nghiệm RT - PCR là tối ưu cho trẻ sơ sinh bị bệnh và sinh non vì thời gian phát tán vi rút lây nhiễm chưa được biết rõ.

- Trẻ sơ sinh mắc COVID-19 đang được hỗ trợ hô hấp cần được nằm trong lồng ấp hoặc trong phòng riêng. Lưu ý khoảng cách 2 mét giữa các nôi trẻ bệnh để hạn chế lây nhiễm chéo.

2.6. Chăm sóc tiếp theo cho bà mẹ nhiễm COVID-19 và trẻ sơ sinh:

Tất cả bà mẹ và trẻ sơ sinh tiếp tục được thăm khám và theo dõi sát bởi các bác sĩ và điều dưỡng nhi sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản được ban hành tại Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và các quy định hiện hành về dự phòng và xử trí bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do COVID-19.

2.7. Xuất viện và theo dõi:

- Áp dụng tiêu chuẩn ra viện theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT và các quy định hiện hành của Bộ Y tế. Căn cứ tình hình dịch bệnh và điều kiện thực tiễn của địa phương để xem xét cân nhắc chuyển người bệnh đến các bệnh viện thuộc tầng dưới để tiếp tục theo dõi, điều trị (bệnh viện dã chiến thu dung điều trị, khu cách ly điều trị của các bệnh viện quận, huyện, ...) hoặc chuyển cách ly tại nhà (nếu đủ điều kiện).

- Theo dõi sau xuất viện: không tái khám sau sinh, sau mổ thường quy; tiếp tục cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của y tế cơ sở và Trung tâm kiểm soát bệnh tật địa phương thêm 14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38.5^oC ở 2 lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần đến ngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.

- Đối với trẻ đã nhiễm COVID-19 cần tái khám để kiểm tra các biến chứng lâu dài.

BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÚ

Nguồn: Quyết định số 3982/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18 tháng 8 năm 2021 về “Hướng dẫn tạm thời Dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng vi rút SARS-CoV-2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh”.